Aνατομία του πρόσθιου χιαστού σύνδεσμου

Ο Πρόσθιος Χιαστός Σύνδεσμος αποτελεί τη κύρια εβιομηχανική κολώνα του γόνατος μαζί με τον Οπίσθιο Χιαστό Σύνδεσμο. Ανατομικά αποτελείται από δύο δεσμίδες με κοινή έκφυση στη κνήμη και συνεχόμενη κατάφυση στο μηριαίο οστούν. Η μεγαλύτερη δεσμίδα είναι η προσθιοέσω (ΑnteroΜedial) η οποία καταφύεται πιο κεντρικά στο μηρό, ενώ η μικρότερη είναι η οπίσθιο-έξω (Postero-Lateral) που καταφύεται προς τα έξω στο μηρό σε σχέση με τη πρώτη δεσμίδα.
Η χωροταξική τους θέση έχει σημαίνουσα σημασία για την εμβιομηχανική του γόνατος. Από μελέτες που έχουν γίνει φαίνεται ότι, η ΑnteroΜedial δεσμίδα τεντώνει στη κάμψη ενώ είναι χαλαρή στην έκταση και αντίστροφα η Postero-Lateral δεσμίδα χαλαρώνει στην κάμψη ενώ τεντώνει στην έκταση. Είναι προφανές ότι η λειτουργικότητα του συνδέσμου είναι τέτοια που να εξασφαλίζει τη σταθερότητα του γόνατος σε όλο το εύρος της κίνησής του.

Ρήξη προσθίου χιαστού συνδέσμου

Η ρήξη του ΠΧΣ συμβαίνει συνήθως μετά από τραυματισμό σε αθλητικές δραστηριότητες. Συνήθως το πέλμα καθηλώνεται στο έδαφος, ενώ ο κορμός στρίβει (pivot) γύρω από το γόνατο εξασκώντας διάταση των ινών του συνδέσμου . Εάν η κίνηση συνεχιστεί θα συμβεί η ρήξη του συνδέσμου. Ανάλογα με το μέγεθος της ροπής της δύναμης μπορεί ταυτόχρονα να έχουμε ρήξη και από τους μηνίσκους (τον έξω συνήθως) ή και τον έσω πλάγιο. Η τελευταία κάκωση αναφέρεται και σαν μηχανισμός της ατυχούς τριάδας (unhappy triad). Ο μηχανισμός της κάκωσης δεν είναι τραυματισμός εξ επαφής (contact injury) αλλά συνήθως προκαλείται από την απότομη αλλαγή κατεύθυνσης του αθλητή, σε sports όπως το ποδόσφαιρο, η καλαθόσφαιρα, το tennis κά. Άλλος τρόπος ρήξης του ΠΧΣ είναι, η βίαια μετατόπιση της κνήμης προς τα εμπρός σε σχέση με το μηρό όπως, σε πτώσεις στο skiing ή σε τροχαία ατυχήματα. Υπάρχουν δυστυχώς περιπτώσεις όπου, η μεμονωμένη ρήξη του ΠΧΣ μπορεί να διαλάθει της διάγνωσης του ιατρού στο τόπο της άθλησης, ο ασθενής να θελήσει να συνεχίσει λίγο αργότερα, με αποτέλεσμα την υποτροπή και δευτεροπαθείς επιπρόσθετες βλάβες.

Συχνότερο στους άνδρες ή στις γυναίκες;

Φαίνεται ότι οι γυναίκες έχουν μεγαλύτερη προδιάθεση από τους άνδρες για ρήξη του ΠΧΣ. Και αυτό για τους εξής λόγους

Η μεσοκονδύλιος εντομή είναι πιο στενή στις γυναίκες.

Οι γυναίκες έχουν πιο φαρδιά λεκάνη με αποτέλεσμα η γωνία Q να μεγαλώνει. Η αύξηση της γωνίας αυτής θέτει σε κίνδυνο τον ΠΧΣ στις στροφικές δυνάμεις που εξασκούνται στο γόνατο.
Οι γυναίκες έχουν μεγαλύτερο ποσοστό εγγενούς ανισορροπίας ανάμεσα στην ισχύ του τετρακεφάλου σε σχέση με τους καθεκτικούς με αποτέλεσμα ο χιαστός να δέχεται περισσότερα φορτία σε σχέση με τους άνδρες.

Ποιά είναι τα συμπτώματα της ρήξης του προσθίου χιαστού συνδέσμου;

Ο ασθενής περιγράφει ότι άκουσε ένα υπόκωφο ήχο (pop) μέσα στο γόνατο, ή ότι και ένοιωσε μία υποχώρηση της κνήμης και το περιγράφει σαν να έχασε ξαφνικά το γόνατό του. Ακολουθεί το οίδημα του γόνατος που, σε περιπτώσεις ρήξης και του μηνίσκου είναι σαφώς πιό έντονο. Η εμφάνιση του αιμάρθρου κάνει τη βάδιση δύσκολη και επώδυνη. Σε περιπτώσεις υποχώρησης των ενοχλήσεων μετά από μερικές ημέρες ο ασθενής επισημαίνει την αίσθηση της υπαναχώρησης της κνήμης σε σχέση με το μηρό (giving way) όταν κατεβαίνει σκάλες ή όταν στρίβει (pivoting) γύρω από το πάσχον μέλος.

Πώς γίνεται η διάγνωση της ρήξης του ΠΧΣ;

Από το ιστορικό διαφαίνεται ο μηχανισμός της κάκωσης, ο ασθενής περιγράφει το pop και το giving way ενώ από τη κλινική εξέταση πρoκύπτουν θετικά αρκετά κλινικά τεστ, αξιολογήσιμα όμως ανάλογα με την εμπειρία του ιατρού. (Noulis test, anterior drawer test, pivot shift test, κά). Εδώ πρέπει να σημειωθεί ότι, σε οξείες καταστάσεις όπου ο πόνος είναι έντονος και ο ασθενής μη συνεργάσιμος, η κλινική διάγνωση μπορεί να είναι ατελής. Σε αυτές τις περιπτώσεις η Μαγνητική Τομογραφία μπορεί να δώσει τη λύση διαγνωστικά

Ποιά είναι η κατάλληλη θεραπεία για τη ρήξη του προσθίου χιαστού συνδέσμου;

Η απάντηση σε αυτή την ερώτηση είναι πολυπαραγοντική και εξατομικευμένη σε κάθε περίπτωση. Αυτό που πρέπει να γνωρίζουμε είναι ότι, η ρήξη του ΠΧΣ δεν επουλώνεται. Δηλαδή, δεν υπάρχει τρόπος ώστε χωρίς χειρουργική επέμβαση να επανέλθει το γόνατο στην προτέρα κατάσταση. Σε κάθε περίπτωση, ο θεράπων ιατρός πρέπει να υπολογίσει εάν πράγματι ο ασθενής μπορεί να ωφεληθεί από ένα χειρουργείο ανακατασκευής του ΠΧΣ. Αυτό έχει να κάνει με την ηλικία, το σωματότυπο, τις αθλητικές δραστηριότητες και τις απαιτήσεις του αρρώστου σε σχέση με τη δραστηριότητά του. Σε γενικές γραμμές θα λέγαμε ότι, ένας νέος ασθενής κάτω των 30ετών με κανονικό σωματότυπο και έντονη αθλητική δραστηριότητα θα πρέπει να χειρουργείται. Επίσης, ακόμη μεγαλύτεροι ασθενείς με συνοδές βλάβες ή και αυξημένες απαιτήσεις αθλητικά, θα πρέπει επίσης να χειρουργούνται. Τέλος, ασθενείς με προφανή μεγάλη αστάθεια και έντονο giving way θα πρέπει να υποβάλονται σε αρθροσκοπική συνδεσμοπλαστική

Αποκατάσταση συνδεσμοπλαστικής

Ο ασθενής είναι περιπατητικός από την 1η μετεγχειρητική ημέρα. Μπορεί να βαδίζει με πλήρη φόρτιση, φορώντας ένα αρθρωτό λειτουργικό κηδεμόνα γόνατος, κλειδωμένο στην έκταση για τον 1ο μήνα. Άμεσα αρχίζουν ασκήσεις ενδυνάμωσης και κινησιοθεραπείας ακολουθώντας ένα μετεγχειρητικό πρωτόκολλο. Σε γενικές γραμμές, ο ασθενής μπορεί να οδηγήσει μετά τη 2η εβδομάδα, βαδίζει πλέον ελεύθερα μετά τον 1ο μήνα, ενώ αρχίζει και τροχάδην σε διάδρομο την 6η -7η μετεγχειρητική εβδομάδα. Μετά τον 3ο μήνα, εκτελεί πλέον ελεύθερα ασκήσεις ανοικτής κινητικής αλυσίδας, ενώ pivoting sports μπορεί να εκτελέσει μετά τον 9ο μήνα. Σε απαιτητικά pivoting sports αθλούμενους μπορούμε να καθυστερήσουμε την επανένταξή τους στον 12ο μετεγχειρητικό μήνα. Σε κάθε περίπτωση το πρόγραμμα εξατομικεύεται ενώ, σημαντικό ρόλο θα παίξουν και οι συνοδές βλάβες